DENUNCIA ANNUALE QUANTITA’ D’ACQUA PRELEVATA   POZZI PRIVATI

COMUNE DI ……………………………………………..	ANNO ………………………………….	

DENUNCIA ANNUALE DELLE QUANTITA’ DI ACQUA PRELEVATA DAI SOGGETTI PREVISTI DALL’ART. 14 – DELLA LEGGE 5 GENNAIO 1994 N. 37 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI.

Sig. ……………….……………….……………………. nato a …………………………………………….. prov. ……….
Il …………………… residente a ……………………………………………………………………………………………..
C.F:  ……………………………………………………… Tel. .......................................................................................
Per il pozzo sito a ………………………………… …… in via …………………………………………………………….

d i c h i a r a   c h e

L’utente è allacciato alla fognatura	SI	NO	dall’anno ………………………….	
L’utente è allacciato all’acquedotto	SI	NO	dall’anno ………………………….	

Volume complessivo di acqua prelevato nel corso dell’anno ……………………………	

A)	da acquedotto : mc. 	………………………….			
B)	da pozzo         : mc. 	………………………….	TOTALE (A+B) : mc.	………………………………	
L’utilizzo del pozzo è comune con altri nuclei famigliari	SI	NO	
Se si indicare i nominativi .……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
C)	Eventuali variazioni : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…….	
D)	Chiusura ……………………………………………………………………………………………………………….	

Se l’utente utilizza acqua da acquedotto esclusivamente per servizi igienici/potabili indicare l’utilizzo dell’acqua prelevata da pozzo:
………..………………………………………………………………………………………………………………………….
Se l’utente utilizza acqua da acquedotto e da pozzo per usi promiscui indicare l’utilizzo dell’acqua e relative quantità:
processo produttivo	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	
igienico	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	
potabile	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	
irriguo	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	
raffreddamento	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	
altro	pozzo = mc.	…………………	acquedotto = mc. 	…………………	

Componenti il nucleo famigliare: n.  …………………. persone

Data li, ………………………..	Firma ………………………………………………………..